Εμβόλια: Ασφαλή & Αποτελεσματικά

Το εμβόλιο είναι ένα βιολογικό προϊόν, που είναι ικανό να προσφέρει ανοσία στον οργανισμό έναντι σε κάποιο παθογόνο μικροοργανισμό, είτε πρόκειται για μικρόβιο είτε πρόκειται για ιό ή παράσιτο. Το εμβόλιο συνήθως περιέχει έναν νοσογόνο παράγοντα (εξασθενημένο ή αδρανοποιημένο μικροοργανισμό) που ευθύνεται για μια ασθένεια. Ο παράγοντας αυτός διεγείρει το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού. Το ανοσοποιητικό σύστημα τον αναγνωρίζει ως ξένο εισβολέα, κινητοποιείται για να τον καταστρέψει και τον «θυμάται» ώστε, σε περίπτωση μόλυνσης, να είναι πολύ πιο εύκολη η καταστροφή του συγκεκριμένου νοσογόνου παράγοντα. Έτσι επιτυγχάνεται η ανοσία μέσω του εμβολιασμού.1

Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά

Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των εμβολίων προσδιορίζουν την ζήτηση και κατανάλωσή τους.2 Συγκεκριμένα:

  • Απευθύνονται σε υγιή πληθυσμό.
  • Έχουν συγκεκριμένο δοσολογικό σχήμα, το οποίο μετά την ολοκλήρωση του, δεν απαιτεί επιπλέον χορήγηση δόσεων
  • Αφορούν συγκεκριμένες ηλικιακές ομάδες (ανάλογα με τις συστάσεις του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών).

Τα εμβόλια αποτελούν το κατεξοχήν μέτρο πρωτογενούς πρόληψης στην εξάλειψη των μεταδοτικών νοσημάτων και τον αποτελεσματικότερο τρόπο προστασίας έναντι θανατηφόρων λοιμωδών νοσημάτων όπως, ερυθρά, πολιομυελίτιδα, μηνιγγίτιδα. Είναι χαρακτηριστικό ότι το 1988 στην Αμερική, τα καταγεγραμμένα κρούσματα ανεμοβλογιάς ανέρχονταν στα 30.000, ενώ το 2014 τα κρούσματα εξαλείφθηκαν πλήρως. Αντίστοιχα, ο αριθμός των κρουσμάτων πολιομυελίτιδας το 1988, σε παγκόσμιο επίπεδο, ανερχόταν στα 350.000 ενώ το 2014 καταγράφηκαν μόλις 360 κρούσματα. Ο μαζικός εμβολιασμός, παρέχει πολλαπλά οφέλη και για τους ασθενείς με χρόνιες και για τους ασθενείς με χρόνιες παθήσεις. Για παράδειγμα, ο εμβολιασμός έναντι της εποχικής γρίπης μειώνει κατά 50% την εκδήλωση καρδιακών προσβολών, κατά 28% τον αριθμό των θανάτων σε διαβητικούς ασθενείς και κατά 24% τον κίνδυνο εκδήλωσης εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με αναπνευστικά νοσήματα. Τέλος, ο εμβολιασμός βοηθά στην καταπολέμηση της μικροβιακής αντοχής καθώς μειώνει δραστικά τη χρήση αντιβιοτικών, όπως στην περίπτωση της χρήσης του εμβολίου έναντι της πνευμονιοκκικής νόσου.

Οι εμβολιασμός ως πράξη ατομικής ευθύνης, επιφέρει σημαντικά κοινωνικά και οικονομικά οφέλη. Συγκεκριμένα μέσω της Ανοσίας Κοινότητας,
η οποία επιτυγχάνεται με την υψηλή εμβολιαστική κάλυψη όλων των ηλικιακών ομάδων του πληθυσμού, παρέχεται έμμεση προστασία στο μη εμβολιασμένο πληθυσμό λόγω «χαμηλότερης κυκλοφορίας» των παθογόνων εν μέσω υγιών ατόμων του πληθυσμού. Η σημαντικότητα της υψηλής εμβολιαστικής κάλυψης αναδεικνύεται ακόμα περισσότερο, αν ληφθεί υπ’ όψιν η αυξημένη διασυνοριακή μετακίνηση των πληθυσμών και, μέσω αυτής, η σημαντική διευκόλυνση διασποράς παθογόνων και θανατηφόρων λοιμογόνων παραγόντων, σε παγκόσμιο πλέον επίπεδο.

    Πιο συγκεκριμένα:
  • Παρέχει προστασία σε συγκεκριμένες κοινωνικές ομάδες (ευάλωτες) στις οποίες δεν ενδείκνυται ο εμβολιασμός για ορισμένες παθήσεις (έγκυες γυναίκες, ανοσοκοτασταλμένοι, νεογνά).
  • Με τη μείωση της επίπτωσης της νόσου, που επιτυγχάνεται μέσω της ορθής εφαρμογής των εμβολιαστικών προγραμμάτων, εξοικονομούνται σημαντικοί πόροι στο σύστημα υγείας.

Τρόποι παραγωγής εμβολίων

Τα εμβόλια σχεδιάζονται με σκοπό να κινητοποιήσουν το ανοσοποιητικό μας σύστημα, ώστε να παράγει τα δικά του αντισώματα απέναντι στην ασθένεια για την οποία διενεργείται ο εμβολιασμός. Τα αντισώματα του δικού μας οργανισμού που αναπτύσσονται μετά τον εμβολιασμό, μας προσφέρουν ανοσία απέναντι στη συγκεκριμένη ασθένεια. Ο σκοπός των ερευνητών όταν σχεδιάζουν ένα εμβόλιο, είναι να κάνουν ακίνδυνο έναν ιό ή ένα μικρόβιο έτσι ώστε να μην προκαλεί προβλήματα στον οργανισμό. Παράλληλα, όμως οι ερευνητές διατηρούν κάποια – ακίνδυνα πάντα - στοιχεία από τον ιό ή το μικρόβιο, για να μπορεί το ανοσοποιητικό σύστημα να τον αναγνωρίζει και να τον καταπολεμά, δημιουργώντας ανοσία στον άνθρωπο.3,5,6

    Για την παραγωγή ενός εμβολίου μπορεί να χρησιμοποιηθούν:
  • Ζωντανοί αλλά εξασθενημένοι μικροοργανισμοί που δεν έχουν τη δύναμη να αναπτύξουν την ασθένεια, αλλά μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανοσία του οργανισμού (π.χ. το τριπλό εμβόλιο ιλαράς, ερυθράς, παρωτίτιδας ή το εμβόλιο για την πολιομυελίτιδα)4
  • νεκροί μικροοργανισμοί, δηλ. ένας ιός ή μικρόβιο που έχει χάσει τη δύναμη να προκαλέσει ασθένεια (π.χ. εμβόλια κοκκύτη, γρίπης, ηπατίτιδας Α, κ.λπ.)4
  • τμήματα του μικροοργανισμού που όμως δεν έχουν καμία δύναμη να προκαλέσουν ασθένεια (π.χ. εμβόλια διφθερίτιδας και τετάνου)4
Προϋποθέσεις για την ασφάλεια εμβολίου:
  • Το εμβόλιο δεν πρέπει να προκαλεί τη νόσο, ανεπιθύμητες επιπλοκές ή παρενέργειες3,4
  • Το εμβόλιο πρέπει να προκαλεί μακροχρόνια ισχυρή ανοσία3,4
  • Ο εμβολιαζόμενος δεν πρέπει να μεταδίδει τη νόσο3,4
Στάδια παραγωγής:

Οι διαδικασίες και οι τεχνικές παραγωγής έχουν εξελιχθεί πολύ τις τελευταίες δεκαετίες. Παλαιότερα, βασίζονταν στις καλλιέργειες των κυττάρων των ασθενών προκειμένου να αφαιρεθεί ο υπεύθυνος λοιμογόνος παράγοντας, αλλά πλέον η παρασκευή των εμβολίων γίνεται με την τεχνική του ανασυνδυασμένου DNA (η τεχνική με την οποία ένα τμήμα DNA παράγεται σε μεγάλες ποσότητες, δηλ. η κλωνοποίηση) ή με αποκωδικοποίηση της αλληλουχίας του γονιδιώματος του ιού (αποκάλυψη των γονιδίων και του γενετικού προφίλ).4

Προκλινικές και κλινικές μελέτες

Κάθε εμβόλιο πριν διατεθεί στην αγορά, περνάει από μία συγκεκριμένη διαδικασία ελέγχου ποιότητας και ασφάλειας, με βάση οδηγίες και πρωτόκολλα που έχουν αναπτύξει οι Διεθνείς Οργανισμοί Υγείας.3,4

Οι προκλινικές μελέτες και οι κλινικές μελέτες γίνονται σε μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων. Και στις δύο αυτές φάσεις, αξιολογείται η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του εμβολίου. Οι κλινικές μελέτες μπορεί να διαρκέσουν μέχρι και επτά χρόνια.3

Διαδικασία έγκρισης

Οι φαρμακευτικές εταιρείες που έχουν επενδύσει στην ανάπτυξη ενός εμβολίου, καταθέτουν στις αρμόδιες αρχές όλα τα δεδομένα που συγκέντρωσαν στη διάρκεια της έρευνας, της ανάπτυξης και των προκλινικών και κλινικών μελετών. Για την έγκριση κυκλοφορίας ενός νέου εμβολίου μπορεί να χρειαστούν μέχρι και δύο χρόνια. Μετά την έγκριση και τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας, το εμβόλιο και η κάθε παρτίδα εμβολίου ελέγχεται και αξιολογείται, τόσο από την φαρμακευτική εταιρεία, όσο και από τους επίσημους φορείς, όπως είναι ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΕΑ) αλλά και από τους Εθνικούς Οργανισμούς Φαρμάκων. Η μακροχρόνια παρακολούθηση και μετά την εφαρμογή του εμβολίου είναι προϋπόθεση, ακόμα και για παλαιότερα εμβόλια.3,4

Μύθος:

Τα εμβόλια δεν είναι ασφαλή

Αλήθεια:

Τα εμβόλια είναι εξαιρετικά ασφαλή και δοκιμασμένα για πολλές δεκαετίες. Η κυκλοφορία των εμβολίων επιτρέπεται μόνο αν εξασφαλισθούν όλες οι απαραίτητες προϋποθέσεις από τους εθνικούς και διεθνείς οργανισμούς (Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων, Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων, Αμερικανικός Οργανισμός Φαρμάκων και Τροφίμων, κ.λπ.)Ταυτόχρονα, υπάρχει συνεχής καταγραφή των παρενεργειών σε εθνικό και παγκόσμιο επίπεδο, ενώ δεν υπάρχουν επιστημονικά στοιχεία που να συνδέουν τον εμβολιασμό με την εμφάνιση άλλων παθολογικών καταστάσεων.5,7,8

Μύθος:

Δεν είναι αναγκαίος ο υποχρεωτικός εμβολιασμός γιατί οι ασθένειες που προλαμβάνονται μέσω του εμβολιασμού έχουν εξαλειφθεί στη χώρα μας

Αλήθεια:

Η άποψη αυτή δεν μπορεί να υποστηριχθεί με κανένα επιστημονικό επιχείρημα γιατί τα νοσήματα που προλαμβάνονται με τον εμβολιασμό, αν και είναι σπάνια, εξακολουθούν να υπάρχουν. Στη χώρα μας τα ποσοστά των εμβολιασμένων ατόμων είναι υψηλά, αλλά η εμβολιαστική κάλυψη δεν έχει φτάσει στο 100%, οπότε υπάρχει ο κίνδυνος επανεμφάνισης και εξάπλωσης μεταδοτικών νοσημάτων από τα άτομα που είναι μερικώς εμβολιασμένα ή ανεμβολίαστα. Είναι πολύ πιθανή η εμφάνιση επιδημιών από ασθένειες, όπως η ιλαρά, ο κοκκύτης, η διφθερίτιδα ή η πολιομυελίτιδα. Το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι η εμφάνιση επιδημιών ιλαράς σε χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, λόγω μείωσης της παραδοσιακά υψηλής εμβολιαστικής κάλυψης τα τελευταία χρόνια, η οποία οφείλεται στην ανάπτυξη στην κοινωνία διστακτικότητας-άρνησης των εμβολιασμών.7,8

Μύθος:

Τα εμβόλια έχουν συσχετισθεί με την εμφάνιση αυτισμού (ιδίως το MMR – κατά της ιλαράς, της ερυθράς και της παρωτίτιδας)

Αλήθεια:

H λανθασμένη αυτή θεωρία, αποδείχθηκε παραπλανητική και ανυπόστατη. Μάλιστα, ο γιατρός που την «επινόησε» παραδέχθηκε αργότερα ότι δεν ισχύει κάτι τέτοιο, ενώ τιμωρήθηκε με διαγραφή από το Γενικό Ιατρικό Συμβούλιο του Ηνωμένου Βασιλείου. Σημειώνεται, ότι το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ (CDC) υποστηρίζει πως σε παγκόσμιο επίπεδο ακόμα και σήμερα, 20 εκατομμύρια άνθρωποι ασθενούν από ιλαρά και 146.000 πεθαίνουν κάθε χρόνο σε αναπτυσσόμενες χώρες.5,7,8

Μύθος:

Τα πολυδύναμα εμβόλια (ταυτόχρονη χορήγηση εμβολίων σε ένα σκεύασμα) αυξάνουν τον κίνδυνο εκδήλωσης ανεπιθύμητων ενεργειών και επηρεάζουν το ανοσοποιητικό σύστημα

Αλήθεια:

Τα πολυδύναμα εμβόλια δεν επιβαρύνουν το ανοσοποιητικό σύστημα, όπως αποδεικνύεται από πλήθος επιστημονικών δεδομένων, ενώ έχουν τα εξής πλεονεκτήματα: α) μικρότερος αριθμός δόσεων-λιγότερες επισκέψεις στον γιατρό, β) πιο εύκολη και λιγότερο επώδυνη χορήγηση (λιγότερες ενέσεις) και γ) καλύτερη εφαρμογή (πιο εύκολη συμμόρφωση) του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών.7

Μύθος:

Τα εμβόλια περιέχουν υδράργυρο, η οποία είναι επικίνδυνη ουσία για τον ανθρώπινο οργανισμό

Αλήθεια:

Η «θειομερσάλη» είναι μία οργανική ουσία που περιέχει υδράργυρο και χρησιμοποιείται σε πολύ μικρή ποσότητα, ως συντηρητικό, μόνο στα εμβόλια πολλαπλών δόσεων πλέον, τα οποία χρησιμοποιούνται μόνο σε ομαδικούς εμβολιασμούς (εξαιρετικά σπάνιοι στη χώρα μας). Δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να αποδεικνύουν ότι η ποσότητα της θειομερσάλης που περιέχεται στα εμβόλια πολλαπλών δόσεων θέτει σε κίνδυνο την υγεία. Άλλωστε, ο υδράργυρος είναι ένα στοιχείο της φύσης που εντοπίζεται σε αέρα, νερό και έδαφος.7,8

Μύθος:

Τα πολυδύναμα εμβόλια έναντι της διφθερίτιδας, του τετάνου, του κοκκύτη και της πολιομυελίτιδας μπορεί να ευθύνονται για το σύνδρομο του αιφνιδίου βρεφικού θανάτου

Αλήθεια:

Κανένα επιστημονικό δεδομένο και καμία αιτιολογική συσχέτιση δεν μπορεί να στηρίξει αυτή τη θεωρία.Τα εμβόλια αυτά χορηγούνται πράγματι στη βρεφική ηλικία, δηλαδή την περίοδο που υπάρχει επικινδυνότητα εμφάνισης του συνδρόμου του αιφνιδίου βρεφικού θανάτου. Δηλωθέντα περιστατικά συνδρόμου αιφνιδίου βρεφικού θανάτου αφορούν τυχαία συγχορήγηση εμβολίων και θα μπορούσαν να συμβούν ούτως ή άλλως.7

Μύθος:

Είναι καλύτερα να αποκτήσει κάποιος ανοσία μέσω της φυσικής μόλυνσης παρά με τα εμβόλια

Αλήθεια:

Τα εμβόλια προκαλούν ανοσία στον οργανισμό παρόμοια με εκείνη που παράγεται μέσω της φυσικής νόσησης. Ωστόσο, η πρόκληση ανοσίας μετά φυσική μόλυνση μπορεί να αποβεί επικίνδυνη, καθώς υπάρχει πιθανότητα να προκληθούν απειλητικές για την υγεία επιπλοκές.7,8

Μύθος:

Τα άτομα που έχουν εμβολιαστεί εμφανίζουν περισσότερα αλλεργικά, αυτοάνοσα και αναπνευστικά νοσήματα σε σχέση με όσους δεν έχουν εμβολιαστεί

Αλήθεια:

Τα εμβόλια εκπαιδεύουν το ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου πώς να αντιδράσει σε συγκεκριμένα αντιγόνα και δεν αλλάζουν τον τρόπο λειτουργίας του. Δεν υπάρχουν επιστημονικά δεδομένα που να αποδεικνύουν τη σύνδεση των εμβολίων με την ανάπτυξη αλλεργικών, αυτοάνοσων και αναπνευστικών νοσημάτων αργότερα κατά τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου.7,8

Μύθος:

Τα εμβόλια μπορεί να ευθύνονται για την αύξηση διαφόρων μορφών καρκίνου

Αλήθεια:

-Τα εμβόλια δεν προκαλούν καρκίνο και καμία μελέτη δεν έχει αποδείξει αυτόν τον ισχυρισμό.
-Το εμβόλιο έναντι του ιού των ανθρωπίνων κονδυλωμάτων (HPV) προστατεύει έναντι του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και το εμβόλιο της Ηπατίτιδας Β από τη λοίμωξη που μπορεί να οδηγήσει σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο.7

Μύθος:

Μόνο με τη βελτίωση των συνθηκών υγιεινής και της διατροφής, μπορούν να περιοριστούν τα λοιμώδη νοσήματα

Αλήθεια:

Η ευημερία συνδέεται με βελτίωση της ποιότητας υγείας. Χαρακτηριστικά, η πρόσβαση σε καθαρό πόσιμο νερό είναι απαραίτητα για τη μείωση της εμφάνισης της ηπατίτιδας Α, του τύφου, της χολέρας και άλλων λοιμώξεων. Ωστόσο, μόνο οι συνθήκες υγιεινής δεν αρκούν. Παθογόνοι οργανισμοί που προκαλούν ασθένειες, όπως η ιλαρά, η ηπατίτιδα Β και η πολιομυελίτιδα, ζουν στο ανθρώπινο σώμα και εξαπλώνονται με τον βήχα, το φτάρνισμα ή με τη σεξουαλική επαφή. Η διατροφή δεν μπορεί να προσφέρει προστασία ή ανοσία από ένα λοιμώδες νόσημα. Οι μεγάλης κλίμακας εκστρατείες εμβολιασμού στην Αφρική και την Ασία συνέβαλαν στη δραστική μείωση του αριθμού των θανάτων από ασθένειες που μπορούν να προληφθούν με εμβολιασμό, όπως η ιλαρά.7,8

Μύθος:

Οι ασθένειες αυτές μπορούν τώρα να αντιμετωπιστούν με φάρμακα και δε χρειάζεται εμβολιασμός

Αλήθεια:

Αν και έχουν σημειωθεί τεράστια άλματα στη φαρμακευτική θεραπεία των ασθενειών, μόνο ορισμένα λοιμώδη νοσήματα που οφείλονται σε μικρόβια και βακτήρια μπορούν να αντιμετωπιστούν με αντιβιοτικά, ενώ είναι λίγες οι φαρμακευτικές θεραπείες για τις λοιμώξεις που οφείλονται σε ιούς. Λοιμώξεις όπως ο τέτανος ή η μηνιγγίτιδα μπορεί να αποβούν μοιραίες ακόμα και αν ο ασθενής ακολουθεί φαρμακευτική αγωγή. Παράλληλα, πολλές από τις λεγόμενες «παιδικές» ασθένειες, μπορεί να προκαλέσουν σοβαρότατες επιπλοκές και μόνιμες βλάβες σε ενήλικες, σε περίπτωση που δεν έχουν εμβολιασθεί και μολυνθούν στην ενήλικη ζωή τους. Π.χ. η ανεμευλογιά μπορεί σε έναν ενήλικα να προκαλέσει εγκεφαλίτιδα ή η παρωτίτιδα να στερήσει τη γονιμότητα σε έναν νέο άνδρα.7,8

Μύθος:

Υπάρχουν γιατροί που έχουν αποδείξει ότι τα εμβόλια είναι επικίνδυνα και μπορούν να προκαλέσουν άλλες παθολογικές καταστάσεις

Αλήθεια:

Δεν υπάρχει καμία επιστημονική μελέτη που να έχει αποδείξει ότι τα εμβόλια είναι επικίνδυνα. Υπάρχει ένας μικρός αριθμός γιατρών που έχουν αναπτύξει μία διστακτικότητα ως άρνηση απέναντι στα εμβόλια. Συνήθως αυτές οι απόψεις προέρχονται από θρησκευτικές ή φιλοσοφικές πεποιθήσεις ή άλλου είδους κίνητρα.5

Μύθος:

Οι μητέρες με την εγκυμοσύνη και τον θηλασμό μεταφέρουν τη δική τους ανοσία για όλα τα λοιμώδη νοσήματα στα βρέφη τους τα οποία δε χρειάζεται να εμβολιαστούν

Αλήθεια:

Η φυσική παθητική ανοσία είναι τα αντισωμάτα που μεταβιβάζονται στο νεογνό από την μητέρα του και το προστατεύουν μέχρι τον 6 μήνα από κάποιους μικροοργανισμούς. Ο βαθμός αυτής της προστασίας αρχίζει να μειώνεται περίπου μετά τους πρώτους 6 μήνες, ενώ παράλληλα τα βρέφη δημιουργούν δικά τους αντισώματα. Το ανοσοποιητικό σύστημα ενός μωρού ωριμάζει περίπου στην ηλικία των 2 ετών, καθώς χρειάζεται αυτό το χρονικό διάστημα για να μπορεί από μόνο του να παράγει αρκετά αντισώματα και να προστατεύεται από μολύνσεις.8

    Βιβλιογραφία:
  1. Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία. Τι είναι τα εμβόλια & πως δουλεύουν. http://vaccines.e-child.gr/enimerosou-ine-metadotiko/how-vaccines-work/. Accessed June 21 2019
  2. ΣΦΕΕ: Η σημασία της πρόληψης μέσω του Εμβολιασμού. https://www.sfee.gr/documents/2019/04/thesis-sfee-gia-emvoliasmo.pdf Αccessed June 27 2019
  3. Vaccines Today. Are vaccines safe and effective? https://www.vaccinestoday.eu/faq/are-vaccines-safe-and-effective/. Accessed June 21 2019
  4. Ελληνική Αντικαρκινική Εταιρεία. Μην ξεχνάτε τα εμβόλια... είναι απαραίτητα!. http://www.cancer-society.gr/γραμμή-υγείας/μην-ξεχνάτε-τα-εμβόλια-είναι-απαραίτητα. Accessed June 21 2019
  5. Ελληνική Παιδιατρική Εταιρεία. Ερωτήσεις & απαντήσεις σχετικά με τα εμβόλια. http://vaccines.e-child.gr/parents/erotisis-apantisis-schetika-me-ta-emvolia/. Accessed June 21 2019
  6. Τα εμβόλια είναι ασφαλή; http://vaccines.e-child.gr/enimerosou-ine-metadotiko/emvolia-ine-asfali/. Accessed June 21 2019
  7. Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας: Μύθοι & Αλήθειες σχετικά με τους εμβολιασμούς https://eody.gov.gr/wp-content/uploads/2019/04/myths_truths_emvolia.pdf. Accessed June 21 2019
  8. Vaccines Today. FAQ, https://www.vaccinestoday.eu/faq/. Accessed June 21 2019